巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高5米、寬2米的石頭，上面密密麻麻地刻滿了葡萄牙語，那是讓人心情沉重的海難故事……

 

　　當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，“環(huán)大西洋”號海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個救生電臺在有節(jié)奏地發(fā)著求教的摩式碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導致這條最先進的船沉沒。這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，21種筆跡，上面這樣寫道：一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時照明用。

 

　　二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回船，說了句：這個臺燈底座輕，船晃動時別讓它倒下來。但沒有干涉。

 

　　三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，將救生筏綁在架子上。

 

　　二水戴維斯：離港檢查時，我發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，就用鐵絲將門綁牢。

 

　　二管輪安特耳：我檢查消防設施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。

 

　　船長麥凱姆：啟航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。

 

　　機匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。

 

　　大管輪惠特曼：我正忙著，等一會兒拿給你們。

 

　　服務生斯科尼：3月23日13點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的臺燈。

 

　　機電長科恩：3月23日14點我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，沒多想，就將閘合上，沒有查明原因。

 

　　三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風閥。

 

　　管事戴思蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。最后是船長麥凱姆寫的話：19點半發(fā)現(xiàn)火災時，理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。

 

　　如果不私自買這盞臺燈，如果發(fā)現(xiàn)救生閥施放器有毛病后盡快修復，如果消防設施及時更換……

 

　　時光不能倒流，沒有如果。如果有如果，那就是如果能預見這些小問題會湊巧一起發(fā)作，打死他們也不會粗心大意，毛手毛腳。

 

　　管理故事哲理

 

　　客觀上，對于人類很多悲劇，我們都無法找到所謂的罪魁禍首，而是在于整個系統(tǒng)出現(xiàn)了錯誤。這就好比二戰(zhàn)的爆發(fā)不能都歸咎于希特勒的出生。而系統(tǒng)的錯誤，又往往只是因為每個環(huán)節(jié)在制度流程的操作中部出了小小的偏差……試問：我們每個“螺絲釘”的責任心，都擰緊了嗎？執(zhí)行制度在責任心。